配置のお申込み（新規のお客様専用）

*は必須項目となっております。必ずご入力ください。

個人情報の保護について*	同意する
お名前*	姓　名
フリガナ*	セイメイ
事業所名	事業所での配置をご希望のお客様は、事業所名を入力してください
郵便番号	〒
住所*
建物名	マンション名・部屋番号まで
メールアドレス*	半角英数でご入力ください。 ※ご入力いただいたメールアドレスへ確認のメールを送らせていただいております。お間違えのないようにご入力ください。確認のため再度ご入力ください。
電話番号*	- -
連絡希望時間*	連絡を希望する時間帯を入力してください。（例）10:00-13:00
備考	備考などございましたらご入力ください。

※送信内容はSSLによって保護されております。個人情報につきましては、個人情報保護方針に基づき、責任をもって管理致します。送信頂いた個人情報の照会、訂正、削除についてはフォームよりお問い合せください。

初回訪問の際に、配置のご承諾をいただきます。
お申込みに際し手数料や入会金等の費用は一切不要です。
ご利用いただいた分についてのみ次回訪問時に精算させていただくシステムです。
お申込みは随時受け付けていますが、土曜・日曜・祝日・お盆・年末年始等にお申込みいただいた場合、事業所からの連絡が翌週または休み明けとなりますのでご了承ください。